É a Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que regula, normatiza, controla e fiscaliza a atividade de assistência suplementar à saúde.
É a Modalidade de Operadora, definida na Resolução Normativa ANS nº 137/06 e alterações posteriores, na qual a pessoa jurídica administra, sem lucro, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, conforme Art. 2º do normativo, reduzindo gastos decorrentes de intermediação das empresas de plano de saúde do mercado.
Operadora de Plano de Saúde (OPS) é a pessoa jurídica que opera Plano Privado de Assistência à Saúde, autorizada pela ANS para prestação de serviço à saúde, de preço pré ou pós-estabelecido, com prazo indeterminado, garantindo o atendimento à saúde.
É a lista de procedimentos médico-odontológicos (exames, cirurgias, tratamentos, etc.) obrigatórios previstos em lei, que servem como referência básica para o Plano CELOS Saúde Essencial, podendo ser consultados no site da ANS.
São normativas e regras estabelecidas pela ANS para autorização de determinados procedimentos. Essas normativas são construídas por meio de estudos de boa qualidade, avaliados criticamente pelos técnicos em Medicina Baseada em Evidências tanto da ANS como da AMB (Associação Médica Brasileira). São análises que incluem a avaliação da metodologia e material utilizado pelos pesquisadores, interpretação estatística, análise do cálculo dos custos, impacto econômico e resultado clínico e periodicidade da pesquisa da nova tecnologia e eficácia do procedimento.
Os estudos selecionados são sintetizados e um parecer é elaborado sobre a nova tecnologia ou procedimento e os seus benefícios, caso realmente existam. Esse parecer tem conclusões claras para ser usado como material de consulta rápida pelos médicos e colaboradores dos planos. Garantindo que o tratamento realizado tenha um bom resultado para os pacientes.
Exemplo: Para autorização e realização de cirurgias para correção de miopia e hipermetropia está definido na diretriz de utilização que o grau deve estar estável há pelo menos um ano, garantindo, assim, maiores chances de a cirurgia ter sucesso e o grau não voltar após a correção.
A área Geográfica de Abrangência do Plano CELOS Saúde Essencial é Estadual. Sua área de atuação será apenas no Estado de Santa Catarina.
Todos os novos planos desenvolvidos pela CELOS possuem como característica o atendimento para urgência e emergência no território nacional. Isso significa que qualquer atendimento de emergência ou urgência feito fora do Estado de Santa Catarina será coberto pelo plano de saúde, desde que realizados na rede credenciada.
É a rede contratada pela CELOS. Fazem parte os médicos, laboratórios, hospitais, clínicas, casas de saúde e prontos-socorros, com contrato direto ou indireto.
Não, todos os planos terão à mesma rede de prestadores, preparados para oferecer o cuidado de que os beneficiários precisam. O que tem diferença é a cobertura, que nos Planos Essenciais é separada, sendo CELOS Saúde Essencial cobertura exclusivamente médica e CELOS Saúde Essencial Odontológico com cobertura exclusivamente odontológica.
Para o CELOS Saúde Essencial as Redes disponíveis são: Rede CELOS e Rede Unimed.
Para o CELOS Saúde Essencial Odontológico as Redes disponíveis são: Rede CELOS e Rede Uniodonto.
O Plano CELOS Saúde Essencial é individual. Há um valor de contribuição referente a cada membro da família, conforme faixa etária de cada beneficiário.
Empregados Ativos, Aposentados e Pensionistas, e seu dependentes (cônjuges/companheiros e filhos até 21 anos, inválidos comprovados até os 21 anos ou dependentes universitários) podem se inscrever nos Planos:
Agregados (filhos maiores de 21 anos, pai, mãe, sogro(a), enteado(a), irmão(ã), neto(a), sobrinho(a), nora/genro e ex-cônjuge por decisão judicial) podem se inscrever nos Planos:
Dependente Universitários é uma condição para Filhos(as) solteiros(as) até 21 anos de idade ou até 25 anos de idade (incompletos) se, nesta hipótese, for estudante em curso de graduação universitária, excluindo cursos de pós-graduação, mestrado, doutorado ou similares.
Não. Os Beneficiários Dependentes somente poderão ser incluídos no mesmo plano do Titular.
Sim. O Agregado poderá optar por qualquer plano disponível para seu grau de parentesco, independente do Plano escolhido pelo Titular. Planos disponíveis para Agregados:
Em qualquer um desses planos o agregado pagará integralmente as contribuições. O único requisito será que o titular tenha algum plano de saúde ativo junto à CELOS.
É o prazo determinado pelo plano de saúde para que o usuário passe a utilizar determinada cobertura pré-estipulada pela operadora e ANS.
Após a aprovação de comercialização (01/12/2023) dos Planos Essenciais, o empregado e seus dependentes/agregados poderão se inscrever isentos de carências no prazo de 30 dias.
Acomodação coletiva. As internações hospitalares ocorrerão em acomodações coletivas conhecidas como enfermaria, com direito a um acompanhante.
Haverá cobertura para acomodação e alimentação somente ao acompanhante de paciente com idade até 21 (vinte e um) anos e igual ou superior a 60 (sessenta) anos, ou portador de necessidades especiais com deficiência, ou ainda nos casos de parto e pós-parto (dez dias).
Não. Para cada procedimento cirúrgico já está previsto o número de diárias hospitalares necessárias que, por meio dos consensos das especialidades médicas, foram normatizadas e cadastradas no Rol de coberturas. Para casos excepcionais será aceito o envio de detalhamento médico que justifique a internação de véspera. Porém, a análise e emissão do parecer da Auditoria Médica deverão ser prévias à data da internação e não após a autorização e realização da cirurgia.
A Coparticipação é a participação financeira que os beneficiários pagam quando utilizado o Plano em consulta médica (50%), exames (20% para exames de alto custo ou 50% exames de baixo custo), internações clínicas (20%, limitado a R$200,00), internações cirúrgicas em hospital dia (20%, limitado a R$ 200,00), considerando os valores da tabela médica vigente.
Não. O Plano CELOS Saúde Essencial não tem cobertura para medicamentos.
A CELOS tem obrigatoriedade de remover o paciente de um hospital para outro hospital, desde que o primeiro hospital não tenha condição ou equipamento para dar continuidade no atendimento, devendo ser justificada a transferência pelo médico.
A cobertura do Plano CELOS Saúde Essencial segue o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde suplementar (ANS), contando com a cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia.
Conforme definido em Resolução ANS nº 566/22, a CELOS tem a obrigação de disponibilizar atendimento aos seus beneficiários nos prazos abaixo, conforme as especialidades:
O Plano CELOS Saúde Essencial assegurará o reembolso das despesas efetuadas pelo Beneficiário, dentro de Santa Catarina, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela CELOS.
O beneficiário deverá escolher os prestadores disponíveis na rede credenciada da operadora, de acordo com a modalidade do plano escolhido.
O custeio do Plano CELOS Saúde Essencial se dá através das contribuições mensais, fixada em função da idade do Beneficiário inscrito, de acordo com faixas etárias e conforme os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas.
Os valores de contribuição serão reajustados anualmente, no mês de maio, pela variação acumulada do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo-IPCA do IBGE.
Para empregados ativos e assistidos com direito a paridade contributiva a contribuição do Plano CELOS Saúde Essencial recebe o seguinte custeio: 60% empresa – 40% empregado.
A partir de 01/12/2023 para empregados ativos.
A data para aposentados e pensionistas ainda está sendo programada.
Acesse o Autoatendimento, no menu CELOS Saúde Essencial > Formulários > Inscrição.
O processo é todo digital, sem necessidade de enviar formulários manuais assinados. No sistema de inscrição será necessário anexar comprovante como CPF/RG.
Nos casos de dependentes, além do CPF, o documento que comprova o parentesco. Ex. certidão de nascimento, certidão de casamento, escritura pública de união estável, etc.
Não há taxa de inscrição no Plano CELOS Saúde Essencial.
Acesse o Autoatendimento, no menu: Celos Saúde Essencial > Formulários > Migração.
Na solicitação disponível no Autoatendimento, para os empregados admitidos anteriormente a 01/05/2013, será necessário anexar e informar o protocolo feito no RH da Patrocinadora, com abertura do direito a paridade contributiva na aposentadoria.
Após realizar a primeira portabilidade do Plano CELOS Saúde para o Plano CELOS Saúde Essencial é perdido o direito a contribuição paritária na aposentadoria, mesmo que o participante retorne no futuro para o Plano CELOS Saúde.
Atenção: Na migração não será dado continuidade nos benefícios não cobertos pelo Plano CELOS Saúde Essencial, como reembolso de medicamentos e cobertura odontológica.
Para titulares e beneficiários dos planos Celos Saúde Essencial e CELOS Saúde Essencial Odontológico as solicitações de migrações ocorrerão sempre de 01 a 25 de maio de cada ano. Com vigência no mês subsequente (junho).
Para beneficiários dos Planos Agregados as solicitações de migrações ocorrerão sempre de 01 a 31 de julho de cada ano. Com vigência no mês subsequente (agosto).
Diferente do empregado ativo, o aposentado/pensionista poderá retornar ao plano de origem e manter a paridade contributiva.
O titular poderá migrar de plano, porém sem cobertura de reembolso de medicamento de uso contínuo.
Sim. Na condição de aposentado e pensionista poderá solicitar sua migração.
O período de migração para aposentados e pensionistas ainda não tem uma data programada.
O cartão digital ou físico dos Planos, que deverão estar sempre com a data de validade vigente.
Junto com a apresentação do cartão deverá ser apresentado um documento de identidade oficial com foto.
Em caso de urgência e emergência, o titular do plano ou dependentes, poderão acessar um hospital credenciado que atenda urgência e emergência. Caso deseje contato com a CELOS, poderá ser feito por meio do 0800 048 4040 – Atendimento 24 horas, fins de semana e feriados.
Não há necessidade de cartão físico, pois os cartões da CELOS estão no formato digital.
É de responsabilidade dos prestadores de saúde a elegibilidade do Planos, validando o número do cartão e a identificação dos beneficiários.
Nos meses em que as despesas de coparticipação ultrapassarem a quantia de R$200,00 essas são automaticamente parceladas, sendo que a parcela máxima será de R$200,00 por parcelamento, cumulativos se o beneficiário tiver parcelamentos anteriores a serem cobrados dentro do mesmo mês.
Atenção: A opção do parcelamento só é possível para titulares dos planos CELOS Saúde Essencial.
Sim, é possível a permanência no Plano em caso de demissão ou aposentadoria, assumindo o pagamento da Contribuição do Plano de Saúde Essencial, cota Parte Participante e Patrocinadora, bem como as coparticipações.
Atenção: O direito de permanência no Plano CELOS Saúde Essencial, dependerá de formalização do Titular junto à CELOS no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da data da comunicação inequívoca da Patrocinadora ao Beneficiário quanto a opção pelo direito de manutenção da condição de Beneficiário, formalizada por ocasião da demissão.
Em caso de óbito do empregado/aposentado, é garantida a permanência no plano dos beneficiários inscritos pelo prazo a que teria direito o empregado aposentado, desde que assumam as responsabilidades financeiras, incluso a parcela de responsabilidade da Celesc.
