A proposta de mudança na lei que rege os planos de saúde (Lei nº 9656/98) reúne 141 projetos em trâmite no Congresso e vem sendo considerada um retrocesso nos direitos para os usuários de saúde suplementar por diversas entidades voltadas à proteção do consumidor que acompanham o debate sobre o tema. Na semana passada, inclusive, vários desses órgãos, entre eles o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), pediram o adiamento da leitura e, consequentemente, da votação do relatório.
Completando 30 anos, o Idec esteve presente nas primeiras movimentações sociais, já em 1993, por um marco legal dos planos de saúde. Houve inclusive um ato de seus associados em 14 de maio de 1997 em favor de uma lei de planos de saúde. Promulgada a lei, a luta continuou. Em 2003 o Idec foi convocado a depor nas CPI dos planos de saúde. No relatório final a CPI solicitou medidas urgentes ao governo federal e à ANS, propondo o indiciamento e a continuidade das investigações pelo Ministério Público. Propôs também alterações na legislação vigente, uma delas, inclusive, está apensa aos 140 projetos de lei agora em apreciação pela Comissão Especial ( PL 2934/2004).
A possibilidade de perda de direitos conquistados, nesses 30 anos de estrada, é um alerta para necessidade de persistência não apenas na conquista como também na manutenção dos direitos dos consumidores. – afirma Ana Carolina Navarrete, dora em saúde do instituto. Segundo ela, o Idec preparou um material no qual levanta cinco questões que devem ser levadas em consideração pelos deputados: a natureza de relação de consumo, a necessidade de regulação dos contratos coletivos quanto a reajuste e rompimento unilateral, o estímulo à prevenção sem violação ao direito de livre escolha do consumidor, a forma de interpretar a judicialização e a integralidade do atendimento, ao invés de subsegmentação. Além disso, completa a dora, o instituto levantou os seis principais argumentos discutidos ao longo das audiências públicas (descritos abaixo).
O mercado está em crise e é preciso equilibrá-lo?
Falso: O mercado de planos de saúde está sofrendo perda no número de usuários desde 2014, o que não necessariamente está levando a uma baixa relevante nos ganhos das operadoras. Segundo dados da ANS, o número de usuários caiu de 50,2 milhões, em setembro de 2014, para 48,3 milhões, em setembro de 2016. Segundo dados mais recentes da agência, a queda continua, contando o mercado com 47,38 milhões em junho deste ano, uma queda em torno de 5%. Apesar dessa queda, as operadoras de planos de saúde não deixaram de arrecadar proporcionalmente menos. Ainda de acordo com dados da ANS, houve um crescimento nominal de 12,67% (R$ 161,38 bilhões) em relação a 2015 no montante das mensalidades arrecadadas. As despesas tiveram um crescimento maior, de 14,13% em relação a 2015 (R$ 137,05 bilhões) mas ainda assim a diferença entre receitas e despesas foi positiva, totalizando R$ 24,33 bilhões.
Já a diferença entre receitas de mensalidade e despesas de atendimento médico-hospitalar das operadoras não teve variação significativa de 2014 a 2016. A sinistralidade (que mede o lucro das operadoras) sofreu aumento, passando de 0,85% para 0,86% (quanto maior o número, menor o lucro das operadoras), mas esse aumento foi ligeiro, de 0,01 ponto percentual. Quando analisamos estes dados com o momento econômico brasileiro, de projeções de crescimento econômico do PIB da ordem de 0,2%, os números passam a fazer sentido não como uma crise no setor, mas como um revés cíclico e alinhado ao momento econômico brasileiro.
“Isso se falarmos no setor como um todo. Se considerarmos, por exemplo, algumas operadoras isoladamente, veremos que a PreventSenior está em franco crescimento, utilizando estratégias na contramão do dogma de se evitar contratos individuais e selecionar riscos, e, no período considerado de crise, apresenta um crescimento de 21% em sua carteira, passando de 270 mil para 327 mil beneficiários” – diz o documento do Idec, segundo o qual, em 2017, essa mesma empresa reajustou seus contratos com um percentual de 6,55%, a metade do que fora autorizado pela ANS (ou seja, sua sinistralidade é menor, sendo seus lucros maiores):”Em outras palavras, é possível encontrar soluções dentro do próprio jogo de mercado, sem que o Estado precise interferir alterando a legislação hoje em vigor. Basta as operadoras e agência reguladora apostarem em outras fórmulas, além do foco na comercialização de contratos coletivos e exclusão de grupos vulneráveis.”
O Rol de cobertura aumenta os custos do setor?
Não necessariamente: A função do Rol não é de aumentar a cobertura dos planos, mas sim, fixar parâmetros mínimos do que deve ser oferecido, atualizando os procedimentos de acordo com o avanço da medicina, esclarece o instituto. O rol, ao contrário do que pode parecer, não é completo e deixa de lado os procedimentos mais caros, que são os transplantes de fígado e pulmão, hoje oferecidos pela rede pública. Sem essa atualização, a decisão de como incorporar tecnologia na saúde suplementar ficaria exclusivamente na mão de um agente no sistema: as operadoras. Isso, segundo o Idec, é problemático porque quem detém mais condições de avaliar tecnologia são as autoridades sanitárias como a ANS, ANVISA e CONITEC.
“A incorporação tecnológica, seja no sistema público ou no mercado, é custosa, mas pode ser atenuada com o aprofundamento da discussão sobre patentes e propriedade industrial, além de um modelo de gestão dos custos de saúde mais eficiente. Isso porque o aumento dos custos na saúde depende não apenas de como a tecnologia é incorporada, mas da forma como o plano de saúde é utilizado. A redução dos custos assistenciais pode ser impactada a partir de modelos que privilegiem a prevenção e modifiquem a estrutura do fee for service (uma forma de remunerar o prestador que gera desperdício)”.
Por fim, diz o relatório do Idec, é preciso lembrar que o rol é construído com ampla participação social, inclusive das operadoras e só admite inclusões lastreadas na chamada “medicina baseada em evidência”, ou seja, procedimentos e medicamentos que aliaram científica e prática clínica, com eficácia e custo-benefício comprovados.
A Judicialização é ruim e o CDC aumenta o problema
Falso: O termo foi criado para falar de como cidadãos vêm cada vez mais tentando resolver através do Poder Judiciário problemas que antes eram resolvidos exclusivamente na esfera administrativa – ou não resolvidos de maneira nenhuma, apenas procrastinados. No caso dos planos de saúde, o próprio setor somente foi regulamentado depois de pressão social, inclusive por meio de ações judiciais.”A judicialização é um termômetro confiável de problemas de dimensão difusa que não seriam detectados de outro modo. Para os planos de saúde, a judicialização tem sido um forte indicativo de vazios regulatórios da ANS”, aponta o Idec, que mostra que um estudo feito pela Faculdade de Medicina da USP mapeou os principais temas discutidos no judiciário sobre planos de saúde. A concluiu que, com exceção dos temas “negativa de cobertura” e “reajuste por mudança de faixa etária”, os demais temas mais discutidos nas decisões analisadas eram todos relacionados a aspectos próprios da regulamentação de planos coletivos, mais flexíveis do que a dos individuais. A concluiu que o fato de a ANS não interferir em temas relacionados a reajustes e resilição de contratos coletivos não só tem estimulado a coletivização do setor como também está trazendo grande impacto nos conflitos judiciais.
O Idec reforça que o Código de Defesa do Consumidor não estimula a judicialização. Pelo contrário, graças à coletivização de demandas e a mecanismos extrajudiciais de solução de controvérsias nele previstos, como o Termo de Ajustamento de Conduta, tem sido possível solucionar de forma mais célere diversos problemas, completa.
“Este Código é uma das leis mais bem elaboradas do mundo, tendo recebido inspiração da Assembleia-Geral da Organização das Nações Unidas, e de modelos como o alemão e o português. Em realidade, o CDC e a ampliação de mecanismos de acesso à justiça descortinaram uma realidade latente de violações de direitos. É esse descumprimento de leis (aí incluídas o CDC) que estimulam a judicialização, e não o código. De fato, contratos com regras que não sejam claras para o consumidor, que tratem de conceitos indeterminados potencializam a insegurança jurídica e a conseqüente judicialização da saúde. No caso dos planos de saúde, é preciso olhar a judicialização não como problema, mas como sintoma de causas maiores e difusas”, diz o instituto, segundo quem ela deve ser balizada e aprimorada, para eliminar casos excêntricos (pedidos sem qualquer respaldo jurídico) ou ações movidas por agentes em conflito de interesses (como no caso de lobbies não explícitos).
Usuário deveria contratar o que consegue pagar
Não necessariamente: Seria realmente muito bom se a pessoa pudesse dizer para a operadora: “quero pagar até R$ 300 reais num plano de saúde” e a operadora oferecesse um produto que “cabe” no bolso das pessoas. O problema, diz o Idec, é que, diferente do que acontece com telefonia, ou produtos num supermercado, e mesmo com um seguro de carro, o consumidor não tem condições técnicas de avaliar quais serão os problemas de saúde que ele vai ter.
“Mesmo que a pessoa tenha convicção que não terá problemas psiquiátricos, por exemplo, não existe garantia de que ela não vai desenvolver essas condições. Essa característica inclusive é reconhecida por economistas como inerente ao mercado de planos de saúde. O nome desse fenômeno é assimetria de informação. De uma certa maneira já é possível hoje escolher os procedimentos por bloco (segmentação), em que a pessoa pode contratar um plano que cubra só consultas e exames (ambulatorial), só internações (hospitalar) e parto (obstétrica) ou tudo junto (referência). O que não é possível hoje é a pessoa escolher qual doença vai ser coberta, e quais tratamentos vão ser oferecidos para ela”.
O Brasil já viveu uma situação parecida com essa de escolher quais doenças ou tratamentos seriam cobertos (o que é chamado de subsegmentação), mas dois eram os grandes problemas: no caso da escolha da doença, o consumidor não tinha como prever o que iria contrair no futuro, gerando situações de muita iniquidade. No caso da escolha do tratamento, os problemas enfrentados eram limitações em dias de internação, ou, ainda, um problema na atualização dos tratamentos, em que os procedimentos previstos em contrato não eram renovados de acordo com o avanço da medicina.
É por isso que propostas como a de planos acessíveis têm poucas condições de reduzir os custos em saúde – no máximo vão repassá-los para o SUS, que já tem seus recursos restritos, ressalta o Idec:”Tratam-se de planos que abandonam o usuário na hora do aperto, já não excluindo doenças como antigamente, mas excluindo os procedimentos caros que tratem a doença. Por exemplo, o plano que cobre câncer não cobre quimioterapia, porque não há nesse município ou porque tenha sido subsegmentado, ou deixa de cobrir hemodiálise. Justamente o fim desse tipo de exclusão foi uma das grandes vitórias da lei de 1998. O mesmo vale para a regionalização do atendimento (oferecer apenas os procedimentos disponíveis no local). A maioria dos planos de saúde hoje é composta de planos de abrangência municipal ou de grupos de municípios. Conforme se verifica da tabela abaixo, os planos de abrangência “grupo de municípios” são os mais incidentes (algo em torno de 47,78%), seguidos pelos de abrangência nacional (30%) e municipal (9,96%). Isso significa que a possibilidade de limitar geograficamente o tipo de atendimento impactará necessariamente em um número considerável de pessoas.”
A situação piora se olharmos para os planos de saúde mais baratos encontrados no mercado. Como verificado em uma do Idec realizada este ano, entre os planos mais baratos comercializados em São Paulo, mais de 92,4% são de abrangência local: grupo de municípios (76,3%) ou municipal (16,1%). Limitar cobertura ao disponível geograficamente representaria, necessariamente, redução de cobertura para a maioria dos casos. Se levarmos em conta as desigualdades regionais brasileiras, a medida também não seria favorável. Apenas aumentaria o gap entre os estados.
Planos individuais estão sumindo pois dão prejuízo
Falso: Os planos individuais são mais sustentáveis no longo prazo, tanto da perspectiva do consumidor quanto da operadora. Da perspectiva do consumidor, a existência de um teto para os reajustes fixado pela ANS dá estabilidade na escalada de preços e se torna compatível com a capacidade de pagamento das famílias brasileiras. Da perspectiva das operadoras, a relação contratual direta neste caso evita rompimentos contratuais decorrentes de situações ligadas ao desemprego, tornando a relação menos suscetível a reveses econômicos de curta duração (o contrário do acontece com os coletivos empresariais). Além disso, acrescenta o Idec, estes planos contam com maior número de idosos, o que em tese aumentaria os custos. Contudo, existe também um maior número de jovens (na pirâmide de linha verde a base – dos 0 a 20 anos é mais larga), o que pode levar a um equilíbrio maior entre as faixas etárias nos contratos, permitindo que os mais jovens não deixem as carteiras envelhecerem. Isso sem falar que uma operadora de planos de saúde tem apostado no atendimento a idosos e tem se saído bem durante o momento econômico corrente, com baixos índices de sinistralidade e expansão da carteira de clientes.
Investir em formas de prevenção é o caminho?
Verdadeiro: O investimento em consultas e exames preventivos tem grandes condições de reduzir custos em saúde. Essa é inclusive uma diretriz importante do Sistema Único de Saúde. Hoje, a ANS estimula o cadastramento de programas que privilegiem a promoção da saúde a prevenção de riscos, agravos e doenças a compressão da morbidade; a redução dos anos perdidos por incapacidade e o aumento da qualidade de vida dos indivíduos e populações. Mas é possível avançar através do monitoramento das necessidades dos beneficiários e inovação nas formas de remuneração das operadoras pelos prestadores.
(G1/Idec)