5 de setembro de 2017 · CELOS Jornal Online / Saúde

Junta médica e odontológica: mais proteção ao beneficiário

Já está em vigor a normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estabelece os critérios para formação de junta médica ou odontológica quando há divergência clínica sobre procedimento a ser coberto pelas operadoras de planos de saúde. A medida deve ser adotada sempre que não houver acordo entre a operadora e o profissional de saúde que assiste ao beneficiário quanto à indicação de realização de um determinado procedimento ou à utilização de tipos específicos de órteses, próteses ou outros materiais especiais. A CELOS informa que a Junta Médica já é recurso adotado pela Fundação, para sanar divergência na autorização de cobertura de Procedimentos dos seus Planos Médicos e Odontológicos.

 

“É importante salientar que a obrigação de a operadora constituir uma junta médica ou odontológica nos casos de divergências já estava prevista na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 8, vigente desde 4 de novembro de 1998, não sendo, portanto, nenhuma novidade no regramento dos planos de saúde. A CONSU 8 já previa que o impasse deveria ser solucionado por meio de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficaria a cargo da operadora”, esclarece a gerente de Regulação em Saúde da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Vera Sampaio.

 

O objetivo da junta, ao contrário do que tem sido veiculado na mídia, não é postergar a realização do procedimento. Vale lembrar que o novo normativo prevê que todo o trâmite da junta deverá ocorrer nos prazos previstos na RN 259, de 2011, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos de saúde. Ou seja, não houve alteração dos prazos de atendimento, exceto quando o desempatador julgar necessária a realização de exames complementares para emitir o seu parecer ou na ausência justificada do paciente. Nessas situações a contagem do prazo será suspensa por 3 dias úteis para viabilizar um novo agendamento.

 

A junta protege o paciente, evitando que seja submetido a intervenções desnecessárias que podem, inclusive, colocar em risco sua integridade física. Vide as denúncias da chamada ‘Máfia das Próteses’, que serviu para revelar os maus profissionais de saúde que obtiveram ganhos escusos em troca de intervenções, algumas vezes, desnecessárias. A junta, via de regra, é constituída quando as solicitações de procedimentos ou materiais, órteses e próteses não estão alinhadas com a indicação, a diretriz de utilização da ANS, a diretriz clínica das sociedades de especialidades, ou confrontam com as melhores evidências científicas.

Também vale esclarecer que o profissional que atuará como desempatador pode ser, inclusive, dos respectivos conselhos profissionais. A norma estabelece que os nomes sugeridos pela operadora deverão ser, preferencialmente, indicados a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela competente sociedade da especialidade médica ou odontológica ou por associação médica ou odontológica de âmbito nacional, que seja reconhecida pelo respectivo Conselho.

 

De acordo com a gerente, a norma é bem-vinda, uma vez que trouxe maior clareza para uma obrigação que já existente desde 1998, apenas havia pontos obscuros, que dificultavam e adiavam a conclusão da junta. As novidades trazidas são as definições dos prazos de manifestação; os formatos de junta (presencial e a distância); o que fazer se o profissional desempatador ou o beneficiário tiverem que se deslocar para a realização da junta; o que acontece se o paciente ou desempatador não comparecer, como devem ser as notificações.

 

A norma determina ainda que as operadoras deverão notificar o beneficiário a respeito da necessidade de formação de junta médica ou odontológica, e que as empresas também deverão registrar, armazenar e disponibilizar à ANS, quando requisitadas, as informações e os dados relacionados às juntas médicas ou odontológicas realizadas. Não há nenhum prejuízo ao paciente, inclusive porque a constituição da junta não é permitida nos casos de urgência ou emergência. “Tudo isso trará mais agilidade no atendimento e mais transparência. E, certamente, irá afastar os maus profissionais”, conclui Vera Sampaio.

(FenaSaúde)

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