É a Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que regula, normatiza, controla e fiscaliza a atividade de assistência suplementar à saúde.
É a Modalidade de Operadora, definida na Resolução Normativa ANS nº 137/06 e alterações posteriores, na qual a pessoa jurídica administra, sem lucro, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, conforme Art. 2º do normativo, reduzindo gastos decorrentes de intermediação das empresas de plano de saúde do mercado.
Classifica-se a um grupo fechado de pessoas definido pela norma da ANS, segmentada em pessoa jurídica e operando nas seguintes condições:
Operadora de Plano de Saúde (OPS) é a pessoa jurídica que opera Plano Privado de Assistência à Saúde, autorizada pela ANS para prestação de serviço à saúde, de preço pré ou pós-estabelecido, com prazo indeterminado, garantindo o atendimento à saúde.
É a lista de procedimentos médico-odontológicos (exames, cirurgias, tratamentos, etc.) obrigatórios previstos em lei, que servem como referência básica para o Plano CELOS Saúde, podendo ser consultados no site da ANS.
A área de abrangência do Plano CELOS Saúde é Estadual. O Beneficiário será atendido no estado de Santa Catarina, pela Rede Credenciada, Rede Unimed ou Livre Escolha (Reembolso).
É a rede contratada pela CELOS. Fazem parte os médicos, dentistas, laboratórios, hospitais, clínicas, casas de saúde e prontos-socorros, com contrato direto ou indireto.
O cartão digital ou físico do Plano CELOS Saúde ou cartão Unimed, que deverão estar sempre com a data de validade vigente, e documento de identidade oficial com foto.
Comunique imediatamente a CELOS e solicite 2ª via por meio de formulário próprio, com pagamento da taxa vigente. A solicitação poderá ser feita à CELOS ou aos Atendentes Regionais da Celesc. Sugerimos registrar o Boletim de Ocorrência (BO) nos casos de perda ou roubo, para que sejam resguardados os prejuízos advindos de uma utilização indevida por terceiros.
Empregados ativos da Celesc e/ou da CELOS, aposentados, pensionistas e autopatrocinados.
É o prazo determinado pelo plano de saúde para que o usuário passe a utilizar determinada cobertura pré-estipulada pela operadora e ANS.
A Coparticipação é a participação financeira que os beneficiários pagam quando utilizado o Plano em consulta médica (50%), exames (20% para exames de alto custo ou 50% exames de baixo custo), internações clínicas (20%, limitado a R$200,00), internações cirúrgicas em hospital dia (20%) e procedimentos odontológicos (20%), considerando os valores da tabela médica e odontológica vigente.
Não. Para cada procedimento cirúrgico já está previsto o número de diárias hospitalares necessárias que, por meio dos consensos das especialidades médicas, foram normatizadas e cadastradas no Rol de coberturas. Para casos excepcionais será aceito o envio de detalhamento médico que justifique a internação de véspera. Porém, a análise e emissão do parecer da Auditoria Médica deverão ser prévias à data da internação e não após a autorização e realização da cirurgia.
Sim. O Plano CELOS Saúde cobre próteses implantáveis e outros insumos necessários à realização do ato cirúrgico, com exceção dos materiais importados sem registros ou reconhecidos na ANVISA.
A colocação de órtese e prótese têm cobertura obrigatória pela Lei 9.656. Cabe ao médico-assistente determinar características do material a ser utilizado, como dimensão, material (aço, titânio, cerâmica, entre outros) e tipo (cimentado, não cimentado, por exemplo), e justificar clinicamente a sua indicação. A CELOS poderá escolher a marca, a procedência e fornecedor, desde que o material especial atenda às especificações determinadas pelo médico-assistente, com base no entendimento da ANS e do Parecer do Conselho Federal de Medicina nº 16/08, que afirma não haver justificativa para o profissional médico escolher a marca comercial do produto e/ou instrumento para realização do procedimento. Material de origem estrangeira, mas que possui registro válido na ANVISA é considerado nacionalizado e por este motivo conta com cobertura pela CELOS.
Sim, o Plano prevê a cobertura de 50% na aquisição de medicamentos, prescritos pelo médico-assistente, se considerados essenciais e específicos para o tratamento de doença crônica, quando esta estiver descrita no Rol da CELOS (Regulamento – capítulo 37). Para que o paciente seja contemplado pela cobertura, devem ser seguidos os procedimentos descritos no Reembolso de Medicamentos.
Refere-se ao regime de assistência intermediária entre internação e atendimento ambulatorial, para realização de procedimento clínico, cirúrgico, diagnóstico e terapêutico, sendo indicado quando a permanência do paciente é requerida por um período máximo de 12 horas (Portaria nº 44/GM/2001). Para atendimento de tratamento da saúde mental, contemplam-se atividades em até cinco dias da semana, com uma carga horária de oito horas diárias para cada paciente (Portaria nº 224/MS).
Não. No rol consta limite para sessões de nutrição, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia realizadas em consultório. Vale destacar que, na internação, o procedimento do rol de coberturas para atendimento com outro profissional de saúde ou médico de outra especialidade, quando solicitado pelo médico-assistente, estará obrigatoriamente coberto e de forma integral.
A CELOS tem obrigatoriedade de remover o paciente de um hospital para outro hospital, desde que o primeiro hospital não tenha condição ou equipamento para dar continuidade no atendimento, devendo ser justificada a transferência pelo médico-assistente.
Conforme definido em Resolução ANS nº 259, a CELOS tem a obrigação de disponibilizar atendimento aos seus beneficiários nos prazos abaixo, conforme as especialidades:
Importante:
São normativas e regras estabelecidas pela ANS para autorização de determinados procedimentos. Essas normativas são construídas por meio de estudos de boa qualidade, avaliados criticamente pelos técnicos em Medicina Baseada em Evidências tanto da ANS como da AMB (Associação Medica Brasileira). São análises que incluem a avaliação da metodologia e material utilizado pelos pesquisadores, interpretação estatística, análise do cálculo dos custos, impacto econômico e resultado clínico e periodicidade da pesquisa da nova tecnologia e eficácia do procedimento.
Os estudos selecionados são sintetizados e um parecer é elaborado sobre a nova tecnologia ou procedimento e os seus benefícios, caso realmente existam. Esse parecer tem conclusões claras para ser usado como material de consulta rápida pelos médicos e colaboradores dos planos. Garantindo que o tratamento realizado tenha um bom resultado para os pacientes.
Exemplo: Para autorização e realização de cirurgias para correção de miopia e hipermetropia está definido na diretriz de utilização que o grau deve estar estável há pelo menos um ano, garantindo, assim, maiores chances de a cirurgia ter sucesso e o grau não voltar após a correção.
Nos meses em que as despesas de coparticipação ultrapassarem a quantia de R$200,00 essas são automaticamente parceladas, sendo que a parcela máxima será de R$200,00 por parcelamento, cumulativos se o beneficiário tiver parcelamentos anteriores a serem cobrados dentro do mesmo mês. Por exemplo:
| Se no mês de agosto foi gerado um parcelamento em 3 vezes do total de despesas com coparticipação no valor de R$589,00: | Será cobrada uma parcela de R$200,00 para o mês de agosto, uma parcela de R$200,00 para o mês de setembro e outra parcela de R$189,00 para o mês de outubro. |
| Entretanto, se no mês de setembro as despesas de coparticipação ultrapassarem também R$200,00: | A primeira parcela de R$200,00 do novo parcelamento será descontada junto com o parcelamento anterior totalizando R$400,00 de desconto de parcelamentos no mês de setembro. |
Conforme a Lei 9656 é obrigatório o fornecimento dos medicamentos enquanto utilizados durante o período de internação ou atendimento em pronto socorro. Para utilização em domicílio, não existe garantia da lei e nem cobertura prevista.
