O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, em setembro, restringir as situações em que os planos de saúde são obrigados a custear procedimentos e tratamentos que não estão previstos na lista oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Por sete votos a quatro, os ministros definiram que, para haver cobertura fora do rol, cinco critérios devem ser cumpridos simultaneamente:
-
Prescrição feita por médico ou dentista habilitado.
-
Ausência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em processo de atualização do rol.
-
Falta de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS para a condição do paciente.
-
Comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento, baseada em evidências de alto nível.
-
Existência de registro na Anvisa.
Impactos da decisão
A medida altera a forma como a Justiça e as operadoras deverão lidar com pedidos de cobertura fora do rol. O entendimento é de que a concessão deve ser excepcional, garantindo segurança ao sistema e proteção aos usuários.
Os ministros também definiram que, nesses casos, o Poder Judiciário deverá:
-
verificar se houve solicitação prévia ao plano de saúde e qual foi a resposta;
-
analisar os fundamentos técnicos da ANS sobre a não inclusão do tratamento;
-
considerar pareceres de especialistas, sem se limitar apenas a laudos apresentados pelas partes;
-
comunicar a ANS em caso de concessão, para avaliar futura inclusão no rol.
O que muda para os usuários
Na prática, a decisão do STF traz mais clareza e segurança jurídica para operadoras e consumidores, mas também estabelece filtros mais rigorosos para a autorização de tratamentos fora do rol da ANS.
Enquanto órgãos de defesa do consumidor defendem maior flexibilidade para garantir acesso, representantes de operadoras argumentam que a medida protege a sustentabilidade do sistema e evita a oferta de terapias sem comprovação científica adequada.